FORMULARZ PRZYŁĄCZA

O wydanie warunków technicznych na włączenie niżej wymienionej nieruchomości do sieci operatora telekomunikacyjnego Chopin Telewizja Kablowa sp. z o.o. oraz o sporządzenie wstępnej wyceny

Wnisokodawca:

Imię i nazwisko / Nazwa firmy

PESEL / NIP / REGON / KRS

Adres e-mail

Numer telefonu

Adres instalacji:

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica

Nr budynku / mieszkania

Oświadczenie wnioskodawcy: Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania wyżej wymienioną przeze mnie nieruchomością, przez co upoważniam Operatora Chopin Telewizja Kablowa Sp. z o. o. oraz podmioty wykonujące zadania w jego imieniu i na jego rzecz do prowadzenia wszelkich czynności związanych z wydaniem warunków technicznych i sporządzenia wstępnej wyceny budowy przyłącza telekomunikacyjnego.

Wobec powyższego składam niniejszy formularz wg poniższego opracowania i podanych informacji W celu wysłania formularza należy potwierdzić powyższe oświadczenie.

A. Dane długości przyłącza na nieruchomości (działki) Wnioskodawcy

Odległość od planowanego wejścia przyłącza telekomunikacyjnego (kabla) od granicy ogrodzenia do ściany wejścia kabla do budynku

Odległość od miejsca wejścia kabla, tj. od ściany budynku do projektowanego gniazda antenowego (miejsca zakończenia projektowanego przyłącza) lub istniejącego punktu dystrybucyjnego

Dodatkowe gniazdo końcowe (np. drugi odbiornik w tym samym budynku)

Kolejne dodatkowe gniazdo końcowe (trzeci odbiornik)

B. Opis nieruchomości

Proszę podać czy nieruchomość jest w trakcie budowy czy już jest zakończona i zamieszkana

Informacje dotyczące kanałów / rurociągów kablowych - czy na nieruchomości istnieje (na odcinku od granicy nieruchomości do budynku) kanał lub rurociąg kablowy, umożliwiający zainstalowanie w nim projektowanego kabla telekomunikacyjnego o śr. 10 mm

Czy zaplanowany przebieg przyłącza telekomunikacyjnego przebiega przez tereny zielone (trawnik, rabaty kwiatowe)

Czy zaplanowany przebieg przyłącza telekomunikacyjnego przebiega przez tereny zabudowy nawierzchni (np. grunt rodzimy, chodniki, kostka brukowa, inny rodzaj nawierzchni)

C. Opis budynku

Proszę podać informacje na temat posiadanej wewnątrz budynku instalacji kablowej - czy w budynku jest punkt dystrybucyjny sygnałów telekomunikacyjnych

Proszę podać informacje dotyczące Punktu dystrybucyjnego - jakie sieci teletechniczne schodzą się do punktu dystrybucyjnego

D. Zapotrzebowanie na usługi – Proszę podać jakimi usługami jest Pan/Pani zainteresowany/a

Internet

Telewizja

Telefon

E. Proszę podać w poniższych tabelach czy ma Pan/Pani zawarte umowy na

Internet Telewizja Telefon

- Internet -

Umowa do

Dotychczasowy dostawca

- Telewizja -

Umowa do

Dotychczasowy dostawca

- Telefon -

Umowa do

Dotychczasowy dostawca

Zgoda na przetwarzanie danych Chopin Telewizja Kablowa Sp z o.o. informuje klienta, iż jego dane osobowe zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/We (Ogólne Rozporządzenie o Ochronie Danych), zwanego dalej RODO i z uwzględnieniem obowiązujących przepisów Ustawy z dnia 16.07.2004r. będą przetwarzane przez Operatora Chopin Telewizja Kablowa Sp. z o.o.
Klient oświadcza, iż wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach prezentacji produktów i usług świadczonych przez Dostawcę, w tym za pośrednictwem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych oraz oświadcza, że został poinformowany o możliwości wglądu w te dane, jak i pozostałe udostępnione Dostawcy usług o możliwości ich korekty oraz wniesienia sprzeciwu co do dalszego ich przetwarzania. W celu wysłania formularza należy wyrazić zgodę na przetwarzanie danych.

FORMULARZ PRZYŁĄCZA

Dostępne usługi

Strefa Klienta

TK Chopin

Kontakt

Zamów
światłowód

Zamów
światłowód

FORMULARZ PRZYŁĄCZA

Dostępne usługi

Strefa Klienta

TK Chopin

Kontakt

Zamówświatłowód

Zamówświatłowód

FORMULARZ KONTAKTOWY

FORMULARZ REKLAMACYJNY

FORMULARZ REKLAMACYJNY

WYPOWIEDZENIE UMOWY

Zamów
światłowód

Zamów
światłowód