WNIOSEK O PRZENIESIENIE NUMERU Dane abonenta: Imię i nazwisko / Nazwa firmy PESEL1 lub Dokument tożsamości2 / NIP / REGON / KRS 1 W przypadku braku numeru PESEL należy uzupełnić pole danymi z Dokumentu tożsamości. 2 Dotyczy abonentów będących konsumentami, nieposiadających numeru PESEL. Należy podać nazwę, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, a w przypadku cudzoziemca, który nie jest obywatelem państwa członkowskiego lub Konfederacji Szwajcarskiej - numer paszportu lub karty pobytu. Adres korespondencyjny3 Siedziba4 Adres świadczenia usług5 3 Dotyczy wniosku składanego w formie pisemnej. 4 Dotyczy wniosku składanego w formie pisemnej przez abonentów niebędących konsumentami. 5 Dotyczy abonentów usług w sieciach stacjonarnych. Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr budynku / mieszkania Proszę określić typ umowy dla posiadanego numeru telefonu Oferta na kartę (prepaid) Abonament (postpaid) Czy jesteś klientem Chopin Telewizja Kablowa? Tak Nie Wniosek o przeniesienie numeru: Na podstawie art. 71 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz.U.04.171.1800 z późn. zm.) wnoszę o przeniesienie przydzielonego (-nych) mi numeru (-ów) Nazwa dotychczasowego dostawcy Nazwa nowego dostawcy Chopin Telewizja Kablowa sp. z o.o. Forma poinformowania o rozpoczęciu świadczenia usługi SMS Telefon E-mail Numer telefonu Adres e-mail Tryb przeniesienia numeru i rozwiązania umowy z dotychczasowym dostawcą Z końcem okresu promocyjnego Z zachowaniem okresu wypowiedzenia Bez zachowania okresu wypowiedzenia w terminie do 7 dni roboczych Bez zachowania okresu wypowiedzenia w późniejszym, wskazanym terminie Podaj termin Oświadczenia abonenta Oświadczam, iż jestem świadomy konsekwencji finansowych wynikających z rozwiązania z dotychczasowym dostawcą umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych, w szczególności obowiązku zwrotu ulg w przypadku rozwiązania umowy przed upływem okresu wymaganego do skorzystania z udzielonych ulg. Udzielam nowemu dostawcy usług pełnomocnictwa do przeprowadzenia czynności związanych z przeniesieniem numeru, w szczególności do wypowiedzenia w imieniu abonenta umowy z dotychczasowym dostawcą usług. Administratorem danych osobowych podanych we wniosku jest Chopin Telewizja Kablowa Sp. z o.o. w Wejherowie. Dane będą przetwarzane w celu dokonania czynności związanych z przeniesieniem numeru i zawarciem umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: 84-200 Wejherowo, ul. Przemysłowa 3, tkchopin@tkchopin.pl. Dane mogą być przekazane do systemu PLI CBD oraz udostępnione podmiotowi wskazanemu jako dotychczasowy dostawca usług. Dane będą przechowywane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń, a w przypadku zawarcia umowy - zgodnie z umową. Podmiotowi danych przysługują prawa: dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także o prawo skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. W celu wysłania formularza należy oświadczyć świadomość konsekwencji finansowych wynikających z rozwiązania umowy z dotychczasowym dostawcą, udzeilić pełnomocnictwa oraz wyrazić zgodę na przetwarzanie danych. WYŚLIJ WNIOSEK
